Специальный
партнерский
проект
Спецпроект Стать мамой: современные репродуктивные технологии — кому они нужны
Спецпроект
Стать мамой: современные репродуктивные технологии — кому они нужны
© rawpixel/unsplash
Сегодня эмбриология и генетика предлагают людям, которые хотят быть родителями, ряд вспомогательных репродуктивных технологий. Мы разобрались, как они работают, кому и когда могут помочь и что важно учесть при их планировании.

Желание стать родителями абсолютно нормально для людей, независимо от их пола и семейного положения. Но что делать, если не получается? Сейчас медицина достаточно развита, чтобы предложить варианты помимо естественного зачатия и родов или усыновления. Методы вспомогательных репродуктивных технологий активно развиваются последние 40 лет и позволяют стать родителями не только супружеским парам, но и одиноким людям, другим формам семьи и людям старше биологического репродуктивного возраста.

Поскольку большинство репродуктивных технологий связано с новейшими достижениями эмбриологии и генетики и появилось буквально в последние несколько лет, общество не выработало единого мнения по поводу этических вопросов, связанных с ними. Каждый, кто прибегает к той или иной форме вспомогательной репродукции, должен решить для себя, что является для него приемлемым и на какой риск можно пойти. Важно отметить, что современная наука, при всех новых возможностях, не позволяет создавать детей из ничего и «программировать» их по требованию. Ребенок, зачатый и рожденный при помощи вспомогательных технологий, — это все равно обычный человеческий ребенок, такой, какими были мы все.

ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение — оно же оплодотворение in vitro — распространенная вспомогательная репродуктивная технология, которая широко применяется с конца 70-х годов. ЭКО считают методом лечения бесплодия: технология позволяет партнерам родить ребенка при ряде репродуктивных проблем как у женщины, так и у мужчины. Также ЭКО применяют женщины без партнера-мужчины, которые хотят стать матерями.

Технологически процедура состоит из нескольких этапов: получения яйцеклеток, получения спермы, оплодотворения «в пробирке» и переноса получившихся зародышей в матку. Сперму могут получить как при эякуляции, так и хирургическим путем, например с помощью биопсии. Яйцеклетки получить сложнее: у женщины в течение цикла созревает одна, реже две, а для успешного ЭКО требуется несколько. Поэтому стимулируют «суперовуляцию»: при помощи гормональных препаратов вызывают созревание сразу большого количества яйцеклеток. Созревание отслеживают по росту самого крупного фолликула яичника при помощи УЗИ, после чего извлекают ооциты — созревшие яйцеклетки — путем пункции.

Оплодотворение проводят либо простым осеменением в пробирке, либо интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ — от ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection). ИКСИ применяют, когда сперматозоиды малоподвижны, в сперме много патологических клеток или когда сперматозоидов просто очень мало. В последнем случае сперму также могут концентрировать при помощи центрифугирования — так отделяют лишнюю семенную жидкость. При ИКСИ сперматозоид вводят прямо в цитоплазму яйцеклетки при помощи стеклянной микроиглы.

Через несколько дней после оплодотворения получившиеся эмбрионы переносят в матку пациентки — это делают при помощи тонкого катетера через шейку матки. В России при ЭКО обычно переносят два эмбриона, остальные могут заморозить и сохранить. Вероятность успешного наступления беременности при ЭКО — более 35%. Сама беременность и роды после ЭКО не отличаются от таких же при естественном зачатии.

Процедура ЭКО может помочь людям стать родителями при самых разных проблемах, часть из которых обусловлена генетикой. Если высок риск формирования патологического плода, ЭКО позволяет выбрать заведомо жизнеспособный эмбрион и избежать многих наследственных заболеваний будущего ребенка. Для этого проводят процедуру NGS (Next Generation Sequencing) — генетического «сканирования» эмбрионов перед имплантацией. Тем не менее важно понимать, что генетическую диагностику и выбор на ее основе делают только в случае реальных подозрений на болезни. Потенциальные генетические предрасположенности к талантам не должны быть основой для выбора эмбриона.

В России, как и во многих других странах, также законодательно запрещен выбор пола будущего ребенка при прохождении ЭКО. Исключения составляют только случаи, когда возможно наследование заболеваний, связанных с полом.

© jaron nix/unsplash

Искусственная инсеминация

Искусственное (внутриматочное) осеменение и искусственное оплодотворение — это не одно и то же. Второй метод — синоним ЭКО, первый же является самой древней вспомогательной репродуктивной технологией — его применяют аж с конца XVIII века. При внутриматочном осеменении в матку женщины вводят заранее полученную сперму партнера или донора. Беременность наступает естественным путем.

Этот метод подходит женщинам, не имеющим партнера-мужчины, и супружеским парам в ряде случаев. У мужчин это, например, эякуляторные нарушения, субфертильная сперма — сперматозоидов мало или они малоподвижны (тогда сперму могут предварительно подготовить путем концентрирования) — и даже азооспермия, т.е. отсутствие в семенной жидкости сперматозоидов (тогда используют донорскую сперму). У женщин показанием к искусственному осеменению может быть вагинизм — непроизвольные сокращения мышц влагалища, делающие проникающий половой акт болезненным или попросту невозможным.

При всех плюсах — относительная простота процедуры, безболезненность и неинвазивность (сперму вводят при помощи тонкого катетера через шейку матки, никаких разрезов и операций) — искусственная инсеминация имеет один недостаток: вероятность наступления беременности — всего около 12%. Поэтому искусственную инсеминацию проводят неоднократно, курс может занять полгода. Если беременность так и не наступила, могут посоветовать прибегнуть к ЭКО.

На потом: сохранение гамет

Современные технологии позволяют хранить человеческие гаметы — яйцеклетки и сперматозоиды — в замороженном виде продолжительное время. Половые клетки консервируют путем криозаморозки: защищают их от повреждения льдом при помощи глицерина, постепенно охлаждают до температуры около –35 градусов, а затем резко погружают емкость с гаметами в жидкий азот, в котором и хранят. В криохранилищах — «банках спермы» и «банках ооцитов» — половые клетки могут провести много лет, не теряя потенциальной жизнеспособности.

Чаще всего в криохранилища помещают донорские гаметы. Сохранить сперму и яйцеклетки люди могут для себя — например, перед противоопухолевой терапией, операциями по удалению семенников или яичников.

Нередко женщины сохраняют свои яйцеклетки, чтобы «отложить» материнство на потом, выбрав карьеру, не желая или не имея возможности заводить семью в наиболее репродуктивном возрасте. Стоит ответственно отнестись к такому решению, и вот почему. Женщинам часто рассказывают, что яйцеклетки закладываются в организме один раз и на всю жизнь и с возрастом в них накапливаются мутации. Возникает впечатление, что, если сохранить яйцеклетки в молодом возрасте, можно избежать всех проблем. Но это не так — в протекании беременности играет роль и общее состояние организма. Так, первая беременность после 40 лет увеличивает риск осложнений для матери. Поэтому страховка будет только частичной.

Частное хранение яйцеклеток стоит недешево: процедура изъятия и заморозки вместе с подготовкой и анализами обойдется в 150–200 тысяч рублей, еще 4–5 тысяч рублей ежегодно будет стоить хранение. Хотя доноры яйцеклеток нередко имеют возможность сохранить часть материала для себя бесплатно.

© freestocks org/unsplash

Сохранение эмбрионов

Как мы уже упоминали, при ЭКО получают больше оплодотворенных яйцеклеток, чем потом подсаживают в матку. Оставшиеся сохраняют — точно так же, как половые клетки. При слове «эмбрион» кто-то представляет себе розовое нечто размером два-три сантиметра, но здесь речь идет о зародыше возрастом шесть дней: это сгусток из пары сотен мелких клеток. Эмбрионы тоже могут храниться долго. Недавно был установлен рекорд: 25-летняя американка родила ребенка, который был зачат в пробирке 24 года назад.

Благодаря криозаморозке эмбрионов родители, прошедшие процедуру ЭКО, могут потом пройти ее еще раз — но начиная сразу с подсадки эмбрионов. Хранение получается выгоднее, чем повторное изъятие половых клеток и искусственное оплодотворение. Но чаще замороженные эмбрионы используют как донорские — такое «суррогатное материнство наоборот». К использованию донорских эмбрионов прибегают женщины, которые по той или иной причине не могут или не хотят самостоятельно зачать, но могут выносить плод: например, если у женщины нет ооцитов, если у ее партнера-мужчины азооспермия и нет желания прибегать к донорской сперме, серьезные генетические заболевания в анамнезе.

Конструирование зиготы

Метод «трех родителей»

В клетках человека гены хранятся не только в ядре, но еще и в митохондриях. Там находится около 0,2% генома, которые отвечают за некоторые обменные процессы в клетках. Мутации в митохондриальных генах могут приводить к ряду заболеваний, например одному из типов диабета или слепоте. При этом митохондрии передаются ребенку только от матери, так как содержатся только в яйцеклетке. Если заранее известно, что митохондрии матери несут поврежденные гены, можно избежать их передачи ребенку при помощи конструирования зиготы методом «трех родителей». Технически это происходит так: ядро из яйцеклетки матери пересаживают в донорскую яйцеклетку, убрав ее собственное ядро. Получившаяся «химерная» яйцеклетка может пройти процедуру ЭКО.

Пока этот метод законодательно разрешен только в Великобритании — проект одобрили в 2015 году.

Противники метода говорят о его неэтичности и боятся распространения «дизайна детей», но едва ли возможность избежать серьезной патологии можно приравнивать к программированию привлекательной внешности будущего ребенка. Другой аргумент — наличие «чужих» генов у будущего ребенка: речь, правда, идет о десятых процента генома, которые не имеют отношения к внешности, характеру и склонностям.

© carlo navarro/unsplash

Редактирование генома

Метод, описанный выше, подходит только тем, кто знает о мутациях в своем митохондриальном геноме. Мы уже писали о генетических тестах при планировании беременности. Что, если тест подтвердил либо высокий риск наследственных заболеваний, либо наличие такового у уже сформировавшегося эмбриона при пренатальной генетической диагностике? Сейчас активно ведутся исследования методов «редактирования» человеческого генома — так, несколько лет назад был разработан метод CRISPR/Cas9. Если вкратце, то он основан на системе репарации генома бактерий — они могут «чинить» свои гены после повреждения вирусами, за это отвечают особые участки ДНК и группа белков. Китайские ученые смогли применить эту систему в человеческой зиготе: заменили мутантный ген (он приводил к наследственной форме рака груди) на неповрежденный. Получившийся эмбрион оказался жизнеспособен, но его, конечно, не стали подсаживать в матку.

«Редактирование» генома эмбрионов все же пока находится на стадии изучения, и неизвестно, насколько скоро его начнут применять и начнут ли вообще. Проблема не только в этических вопросах, но и в том, что сама система репарации — не хирургические инструменты, которые могут точно вырезать поврежденное место и заменить его нормальным, а белковый комплекс, разрушающий ДНК, то есть его применение может исправить одну существующую мутацию, но привести к нескольким новым. Об антиутопичных сценариях вроде «Дивного нового мира» Олдоса Хаксли рассуждать, безусловно, рано.

Однополые родители

Исходя из возможности метода «трех родителей» совмещать ядра двух половых клеток в цитоплазме третьей, можно было бы предположить, что это позволит получить эмбрион от однополой пары. Но это не так. Для нормального развития зародыша нужно, чтобы хромосомы поступали от партнеров разного биологического пола, поскольку существует геномный импринтинг: экспрессия определенных генов происходит в зависимости от того, от какого родителя поступили аллели. Если в формировании зародыша не участвуют мужские или женские хромосомы — речь даже не о X и Y — или их участки (такое бывает при сбоях формирования половых клеток), то могут развиться заболевания импринтинга — тяжелые наследственные синдромы, такие как синдром Прадера — Вилли. Поэтому однополые пары прибегают к искусственному оплодотворению и донорским половым клеткам противоположного пола.

Суррогатное материнство

При суррогатном материнстве эмбрион, полученный от генетических родителей, вынашивается другой женщиной. Раньше к суррогатному материнству приравнивали случаи, когда, например, в зачатии участвовала только сперма генетического отца, а яйцеклетка также принадлежала суррогатной матери — проводилось искусственное осеменение. Сейчас эмбрионы создаются путем ЭКО от обоих генетических родителей или от одного из них с применением донорских половых клеток. К суррогатному материнству могут прибегать женщины с проблемами вынашивания — от метаболических проблем и хронических заболеваний до физического отсутствия матки из-за операции или травмы. Также этот способ подходит для женщин старше биологического детородного возраста.

В ряде стран — например, Франции, Германии, Австрии, Норвегии, Швеции — и некоторых штатах США суррогатное материнство запрещено полностью. В России оно разрешено — как добровольное, так и коммерческое. При применении этой вспомогательной репродуктивной технологии генетические родители (или родитель) и суррогатная мать заключают договор, ведь обе стороны несут ответственность друг перед другом.

К сожалению, несмотря на наличие ряда регламентирующих актов, в российском законодательстве все равно остаются пробелы, а сложные юридические случаи долго разбираются в суде: отдавать ли ребенка одинокому отцу, что делать, если генетические родители развелись и не живут вместе, как быть с посмертной репродукцией? Сама суррогатная мать тоже не всегда защищена законом. Поэтому, в случае желания прибегнуть к этому способу репродуктивной помощи, нужно ответственно оценить все риски и иметь дело только с той клиникой и теми людьми, которым доверяете.